《关于进一步明确基本医保待遇包管有关政策的通知》政策解读

2024-10-29 14:40

news.PharmNet.com.cn　2024-10-29　江苏省医保局　字号：放大正常

　　一、关于职工医保退休

　　一是明确退休享受的时间。。职工医保缴费年限抵达我省和统筹地区划定的年限，，，，自治理在职转退休手续次月起，，，，小我私家不再缴纳职工基本医疗包管费，，，，凭证划定享受退休职员的医保待遇。。

　　例如：参保职员在2025年3月治理职工医保退休手续，，，，那么他在2025年4月最先享受职工医保退休待遇。。

　　二是明确不治理退休手续的处置惩罚方法。。未按划定治理在职转退休手续的，，，，不享受退休职员的医保待遇。。

　　例如：参保职员在2025年3月已经抵达法定退休年岁，，，，可是到2025年6月才来治理职工医保在职转退休手续，，，，那么他在2025年7月才华享受职工医保退休待遇。。

　　三是明确不敷退休年限的处置惩罚方法。。职工基本医疗包管缴费年限未抵达我省和统筹地区划定年限的，，，，可以按统筹地区政策继续缴费至划定年限或按划定一次性趸交后，，，，享受退休职员的医保待遇。。

　　例如：参保职员在2025年3月抵达法定退休年岁，，，，可是缴费年限达不到划定，，，，那么他可以选择一次性补缴后治理退休手续，，，，也可以凭证统筹地区划定继续缴费，，，，直到缴费年限知足退休条件后再治理退休手续。。

　　二、关于职工医保补缴

　　一是明确应参保缴费可是未参保挂号职员补缴政策。。职工或用人单位因种种缘故原由未举行参保挂号的，，，，补缴职工医保用度时应当提供劳动条约及人为发放表等能确定劳动关系的证实质料。。补缴基数由医保部分凭证治理补缴手续时统筹地区使用的全口径城镇单位就业职员月平均人为确定，，，，且小我私家应缴部分与用人单位应缴部分需同时缴纳。。

　　例如：张某2020年3月-2020年9月在某企业上班，，，，可是其时没有治理参保挂号也没有按划定缴纳职工医保用度，，，，若是他2025年6月想补齐2020年3月-2020年9月应当加入职工医保时代的用度，，，，他需要提供在该企业事情时代的劳动条约、人为发放表等能确定劳动关系的证实质料至医保部分，，，，由医保部分凭证2025年6月使用的全口径城镇单位就业职员月平均人为作为缴费基数，，，，再凭证小我私家和单位共计8.8%的费率，，，，盘算应当补缴的费额。。

　　二是明确已参保挂号可是欠缴用度职员的补缴政策。。职工已参保挂号但未缴费，，，，且未治理停保所爆发的欠费补缴，，，，属于2023年7月1日前爆发的欠费，，，，应领先向医保部分申报并经其审定天生补缴费额；；；2023年7月1日及以后爆发的欠费，，，，由税务征缴系统天生补缴费额。。

　　例如：张某2024年8月-2024年12月已参保但未缴费，，，，也没有治理停保，，，，那么他的欠缴金额将以税务征缴系统盘算的金额为准。。

　　三、关于无邪就业职员参保及退费

　　一是明确无邪就业职员缴费方法。。无邪就业职员应当按年一次性缴纳整年用度。。停保后转为无邪就业参保的，，，，可以停保次月一次性缴费至昔时的12月31日。。无邪就业职员昔时已加入住民医保并缴费的，，，，不得中途再以无邪就业职员身份加入昔时职工医保。。

　　例如：

　　1.张某2025年想以无邪就业职员身份加入职工医保，，，，且无住民医保缴费纪录，，，，那么岂论他2025年何时来申请参保，，，，应缴纳整年用度。。

　　2.张某2025年2月至2025年10月在企业加入了职工医保，，，，10月停保，，，，若是他自愿以无邪就业职员身份参保，，，，医保部分向税务部分传送2025年11月起始的费款所属期。。

　　3.张某2025年已经加入住民医保并且缴费，，，，那么张某纵然治理住民医保停保，，，，也不可在2025年以无邪就业职员身份加入职工医保。。

　　二是明确无邪就业职员退费情形。。无邪就业职员按年度一次性缴纳职工医保费以后，，，，随单位加入职工医保的，，，，可申请一次性退回重复缴纳的参保用度；；；今年度内已治理医保退休手续的，，，，可申请退回治理医保退休手续次月起的参保用度。。

　　例如：张某2025年以无邪就业职员身份缴纳了整年职工医保用度，，，，他在2025年9月找到事情并从9月加入职工医保，，，，那么他可以申请退回重复缴纳的2025年9月-2025年12月的无邪就业职员医保用度。。

　　四、关于大学生参保

　　一是明确大学生入学昔时参保问题。。新入学的大学生在入学前已在我省加入住民医保并缴费的，，，，昔时继续在入学前参保地享受住民医保待遇；；；入学前未在我省加入住民医保�；；蛭唇煞训�，，，，在入学后加入学籍地城乡住民医保，，，，不设待遇期待期直接享受医保待遇。。

　　二是明确大学生入学次年起至结业参保问题。。大学生入学后次年起在学籍地加入城乡住民医保的，，，，可在学籍地享受住民医保待遇直至结业昔时的12月31日。。

　　三是明确享受医疗救助待遇的大学生参保问题。。享受医疗救助待遇的大学生原则上在救助身份认定地加入住民医保。。

　　五、关于职工缴费年限互认

　　一是明确缴费互认原则。。职工医保在省内的视同缴费年限和现实缴费年限全省互认。。职工医保现实缴费年限与省外现实缴费年限互认规模，，，，由统筹地区自行确定。。

　　二是明确武士缴费年限互认划定。。武士服现役年限视同职工医保缴费年限，，，，与入伍前和退泛起役后加入职工医保的缴费年限合并盘算。。

　　六、关于职工医保之间转移接续

　　一是中止缴费3个月以内的，，，，待遇可追溯。。治理转移接续的职工医保参保职员（含以无邪就业职员身份加入职工医保职员），，，，中止缴费3个月（含）以内的，，，，可按转入地划定治理职工基本医疗包管费补缴手续，，，，补缴后不设待遇享受期待期，，，，中止时代的待遇可按划定追溯享受。。

　　二是中止凌驾了3个月的，，，，需要设按期待期。。因种种缘故原由中止缴费3个月以上的，，，，基本医疗包管待遇按划定执行，，，，待遇享受期待期为3个月。。

　　例如：

　　1.张某2025年1月-2025年9月加入职工医保，，，，2025年10月、11月、12月未参保缴费，，，，2026年1月又恢复参保缴费，，，，那么他可以从2026年1月起享受职工医保待遇，，，，若是他补缴2025年10月-12月的医保用度，，，，那么2025年10月-12月的医保待遇可以追溯。。

　　2.张某2025年1月-2025年9月加入职工医保，，，，2025年10月、11月、12月、2026年1月未参保缴费，，，，2026年2月又恢复参保缴费并一连参保，，，，岂论他是否选择补缴2025年10月、11月、12月、2026年1月的用度，，，，他都有三个月待遇期待期，，，，从2026年5月起享受职工医保待遇。。

　　七、关于职工医保与住民医保之间切换参保身份

　　一是中止3个月以内的，，，，待遇可追溯。。参保职员已一连2年（含2年）以上加入基本医疗包管的，，，，因就业等小我私家状态转变在职工医保（含以无邪就业职员身份加入职工医保）和住民医保间切换参保关系的，，，，且中止缴费3个月（含）以内的，，，，可按转入地划定治理基本医疗包管费补缴手续，，，，补缴后不设待遇享受期待期，，，，缴费当月即可在转入地按划定享受待遇，，，，中止时代的待遇可按划定追溯享受。。

　　二是中止凌驾3个月的，，，，设按期待期。。中止缴费3个月以上的，，，，基本医疗包管待遇按划定执行，，，，待遇享受期待期为3个月。。

　　例如：

　　1.张某2024、2025年加入了城乡住民医保，，，，2026年1月最先加入职工医保，，，，那么他可以从2026年1月起享受待遇。。

　　2.张某2024年没加入任何医保，，，，2025年加入了住民医保，，，，2026年1月最先加入职工医保，，，，那么他从2026年4月起享受职工医保待遇，，，，原由于他没有一连2年加入基本医保，，，，期待期3个月。。

　　八、关于直接结算与零星报销

　　一是应当直接结算的必需直接结算。。除涉及第三方责任等基金不予支付或无法实现直接结算的医疗用度外，，，，参保职员在定点医药机构爆发的医疗用度应当直接结算。。医保信息系统可实现直接结算而未结算的，，，，参保职员应要求定点医药机构重新予以直接结算，，，，定点医药机构应予以配合。。省内定点医药机构拒不直接结算的，，，，参保地医保经办机构应发函至与之直接签拟订点效劳协议的医保经办机构协助催促；；；仍不予直接结算的，，，，签拟订点效劳协议的经办机构可以接纳暂停定点效劳协议等方法，，，，直至允许直接结算为止。。

　　二是明确零星报销的时限。。参保职员因医保信息系统无法直接结算而需要申请医疗用度零星报销的，，，，应于医疗用度爆发1年之内向参保地医保经办机构提供响应质料，，，，逾期不予受理。。

　　三是明确参保职员有要求医药机构直接结算的义务。。医保信息系统可实现直接结算，，，，但参保职员未要求定点医药机构予以医保直接结算的用度，，，，参保地医保经办机构不予零星报销。。

　　四是明确特殊用度处置惩罚原则。。参保职员医疗用度如先经由商业包管等其他途径报销后，，，，到医疗包管部分申请零星报销时，，，，经基本医保、大病包管、医疗救助总报销金额与商业包管等其他途径报销用度之和不得凌驾医疗总用度。。

　　九、关于待遇享受

　　一是明确非待遇享受期内入院爆发的住院用度处置惩罚。。参保职员在非待遇享受期内（含未参保�；；蛟诖銎诖谀冢┤朐罕⒌淖≡阂搅朴枚�，，，，医保�；；鸩挥柚Ц�。。

　　二是明确住院时代变换身份职员住院用度处置惩罚。。参保职员在住院时代变换参保类型（职工、住民相互转换）或变换救助身份（含无救助身份变换为有救助身份、有救助身份变换为无救助身份、救助身份类型转变）的，，，，医保�；；鸩挥柚苯咏崴悖�；；参保职员可向参保地医保经办机构申请零星报销，，，，医保经办机构凭证参保职员的救助身份类型分段审定其报销待遇。。

　　三是明确住民医保住院起付线政策。。住民医保参保职员在省内定点医疗机构住院的，，，，每次住院均凭证医疗机构级别设置起付线，，，，划分为：一级100元、二级400元、三级600元。。其中：对70周岁以上的晚年人和6周岁以内的儿童，，，，一个自然年度内在省内定点医疗机构多次住院的，，，，可对其累计支付的起付线用度设置封顶，，，，详细由统筹地区确定。。

　　十、关于职工门诊统筹待遇

　　职工医保参保职员，，，，在一个自然年度内，，，，在省内转移医保关系时，，，，职工医保通俗门诊统筹的起付线、封顶线一连盘算。。

　　十一、关于第三方危险协查

　　一是建设第三方危险协查机制。。各统筹地区应当建设健全第三方危险协查机制。。疑似第三方危险的，，，，医保经办机构或受经办机构委托的商业包管机构应举行核查。。

　　二是明确跨统筹地区第三方危险协查治理程序。。对跨统筹区疑似第三方危险举行协查的，，，，由参保地医保经办机构向事故爆发地医保经办机构提出协查申请。。事故爆发地医保经办机构自收到协查申请3个事情日内，，，，自行举行核查或交由受经办机构委托的商业包管机构举行核查，，，，协查结论应当于15个事情日内反响给参保地医保经办机构。。

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